サウスウッドこどもクリニック

お知らせ

5月の土曜日診察　その他　[2021.05.10更新]

＜5月の土曜日診察　その他＞

5月11日（火）午前休診（学校健診）     
5月12日（水） 午前診療のみ
5月15日（土） 9:00-12:00(11:45窓口受付終了）
5月19日（水） 午前診療のみ
5月22日（土）  休診

5月25日（火）午前休診（学校健診） 

5月26日（水） 午前診療のみ    

5月29日（土） 9:00-12:00(11:45窓口受付終了）

＊学校健診の時期になり、児童数の多さから午前休診にせざるを得ない状況についてご理解の程お願いします。

＊事情により、水曜日午後の一般診察は休診とさせていただきます
　ご迷惑をおかけし申し訳ありません。ご理解の程お願いします

コロナウイルス時代のワクチンの考え方　ダイジェスト版　[2021.03.29更新]

現在、新型コロナウイルス感染症が世界を席巻し、そのために発生する重大な感染被害を押さえるためにさまざまな戦いが世界で起きています。その対策としてのワクチン開発も急ピッチでおこなわれ我が国でもやっと始まったばかりです。

コロナウイルスに対して新しいタイプのワクチンが開発されていますが、その内容については医療関係者や感染症専門家にとってもまだまだわからないことが多いのが実情です。しかし、臨床開業医として皆様に情報提供していく必要があると考え、できるだけわかりやすくお伝えしようと思います。とはいえ、それでも難しい内容ですし私の理解が不十分な場合もあると思いますが、ご容赦お願いします。

現在使用されているワクチンは不活化ワクチンと生ワクチンが主流です。それぞれの特性・長所短所があり、その特性を踏まえた上で現在のワクチン接種が定められています。

不活化ワクチンは病原体を死滅させその成分の一部を用いています。そのため、ワクチンとしては安全性が高いのですが、有効性が低くなりがちなため複数回接種が必要になることが多いです。副反応としては病原体そのものによるものはありませんがアレルギー反応は起こりえます。

生ワクチンは弱毒化した病原体を使用します。病原体そのものを使用するためにワクチンとしての有効性は高いとされ、接種回数も少なく済みます。副反応として病原体そのものによるものとアレルギー反応によるものがあります。弱毒化を強めた方がより安全性は高くなりますが有効性が抑えられる傾向にあり、そのバランスをどのようにとるかが重要な課題のようです。

今回、コロナワクチンの開発において、新しいワクチンが開発されました。mRNA(メッセンジャーRNA)、DNAを利用した核酸ワクチンといわれるものやウイルスベクターワクチンといわれるものです。

mRNAワクチンとしては米国ファイザー社、米国モデルナ社のワクチンがあります。これまでの不活化ワクチンの場合は病原体の成分としてタンパク質や多糖体が主体であったのに対し、mRNAが使用されています。筋肉内注射で投与されたmRNAは筋肉細胞や樹状細胞という免疫担当細胞の中でmRNAをもとにタンパク質が生成され、それをもとに免疫応答が起こります。mRNA自体が免疫誘導を促進する作用もあるようです。

ウイルスが感染を成立させるためには目標とする細胞に吸着し侵入するプロセスが必要で有り、その際に重要になるのはウイルス表面に存在するスパイク蛋白です。この、スパイク蛋白の働きを無力化すれば結果として感染を防ぐことになります。mRNAはタンパク質を作る設計図のようなもので、生成されるタンパク質はウイルス粒子表面に存在するスパイク蛋白と同等のものが生成され、それに対する免疫応答が成立すればワクチンとしての効果が発現することになります。ウイルス本体自体は含まれていないため、広い意味での不活化ワクチンと同じになります。これまでの不活化ワクチンよりも精度の高いスパイク蛋白のみを作り出すことができるところが違いになります。また、ウイルス本体の生成・不活化するというプロセスがないため迅速にワクチンを生産することができます。

mRNAは容易に分解・破壊されやすいため、脂質ナノ粒子（LNP）によりカプセル化され投与されます。カプセルから放出された後のmRNAは比較的早く分解され、長期間細胞内に残存することはなく、ヒトの染色体に組み込まれることはないようです。したがって、理論上は安全性は高いと言えるようです。しかし、LNPに含まれる脂質の長期的な安全性やmRNAを繰り返し投与したときの安全性はまだ検証されているわけではないため、引き続きの調査が必要であると思われます。

核酸ワクチンとしてDNAを利用したDNAワクチンもあります。投与されたDNAが核内でｍRNAに転写され細胞質内でスパイク蛋白を作成します。mRNAワクチンに比べ転写と翻訳の2段階が必要になり、免疫応答を誘発させる能力が低いことが問題になっています。現在、米国ノババックス社、仏サノフィ社、日本アンジェス社/阪大が開発中です。

ウイルスベクターワクチンは、英国アストラゼネカ社/オックスフォード大と米国ジョンソン＆ジョンソン社のワクチンがあります。作用機序としてはアデノウイルスなどの感染力のあるウイルスに特定の遺伝子を組み込み投与するものです。mRNAワクチンと同様にヒトの細胞内で遺伝子からタンパク質が合成され免疫応答がおこります。アストラゼネカ社のワクチンはチンパンジーアデノウイルスを用いており、これはヒト体内で増幅することはないようです。自然感染に近いかたちで免疫応答がおこなわれるため有効性や持続性が期待されますが、投与アデノウイルス自体がどのように不活化排除されるかについての問題や投与アデノウイルスに対する免疫応答もおこなわれるため2回目以降の有効性が下がってしまう可能性などは今後の検討課題であると思われます。ウイルスベクターワクチンはすでにエボラ出血熱のワクチンとして実用化され、先天性代謝疾患や癌の治療にも応用されています。

組換えタンパクワクチンも開発中です。遺伝子組み換え技術でウイルスのスパイク蛋白質を作成するワクチンです。米国ノボバックス社、日本塩野義製薬などが開発中です。有効性を高めるためにアジュバンドというものを加える必要があります。すでにB型肝炎ワクチンなどで利用されています。

従来型の不活化ワクチンも開発中です。日本KMB/東大医科研/感染研が開発中です。安全性が高いことが予想されますが、有効性を高めるためにアジュバンドというものを加える必要があると思われます。

ワクチンがより安全に接種できるためには、副反応の情報がとても重要です。ワクチンが開発されるとヒトを対象に何段階かの臨床試験（治験）がおこなわれ、それらにパスしたものが認可され一般に使用されます。市場に流通した以降も副反応については調査がおこなわれますが、ワクチンと副反応の因果関係を証明することは想像以上に難しく、報告に因果関係が明確でないものものも混じっていることが多いと考えた方が良いです。ワクチンに含まれる成分は生体にとって異物であるためにアレルギー反応が起こり得ます。ワクチンには弱毒ウイルスや不活化ウイルス、結合蛋白、アジュバンド、安定剤、保存剤などが含まれています。それらすべてがアレルギー反応を引き起こす可能性があります。これまで、安定剤に含まれるゼラチンがアナフィラキシーの原因の一つであることが判明し現在はすべてのワクチンに含まれないようになっています。

免疫学的反応・アレルギー反応にはいくつかのタイプが有ります。きわめて早い段階で生じるものを即時型とよびその中で特に強い複数の反応を示すアナフィラキシー反応があります。皮膚症状、咳嗽・喘鳴などの呼吸器症状、嘔吐などの消化器症状、などが複数出現します。血圧低下・意識障害、生命の危険に至ることがあり、アナフィラキシーショックとよばれています。よく観察し早期に対処することで生命の危険に陥る前に対応することができます。症状が出現する初期段階で担当医師に申告することが大事です。すべてのワクチン接種において出現する可能性があり、小児においては自分で申告することが困難なため15分から30分くらい保護者に経過観察をお願いしています。比較的遅くに生じる免疫学的反応としては、急性散在性脳脊髄炎(ADEM)、ギランバレー症候群、慢性炎症性脱髄性多発神経炎(CIDP)などが挙げられます。これらは自然感染症の後に生じることが知られています。感染において体内に侵入したウイルス（異物）に対して免疫機能により排除されるのですが、その際に自己組織を異物と認識しさまざまな障害をひきおこす事があります（自己免疫）。ワクチンの副反応として報告されているものもあり、因果関係が不明とされているものもあります。治療法として、ステロイド投与が著効するタイプや充分に治療効果が上がらず、後遺症が生じるものもあるようです。これらの副反応については慎重なモニタリングが必要です。私見ですが、自己免疫が生じやすい状況は、侵入もしくは投与された異物が体内正常組織に類似した構造であるかということと異物の分解排除が困難で体内残存期間が長期にわたるか否かがポイントになると思います。mRNAワクチンで投与されるのはカプセライズされたmRNAのみで、生成されるものはスパイク蛋白のみであり、投与後比較的早期に分解されるため自己免疫は生じにくいのではないかと思います。

2回目以降の感染の際に問題になるのは、抗体依存性感染増強（ADE）、ワクチン関連増強呼吸器疾患（VAERD）です。これは、ワクチンで抗体が産生されてもその効果が不十分なために、再感染の際にかえって症状が悪化することです。ADEはデング熱、VAERDはRSウイルスなどのワクチン開発の過程で認めた現象です。コロナワクチンにおいての抗体産生能は十分な産生がされているようですので、理論的には発生する可能性は低いと考えられます。とはいえ、コロナウイルスの変異株などにより再び感染した場合にどのような反応が起きるかなど慎重なモニタリングが必要であると思われます。

新型コロナウイルスの感染症において小児における重症化や死亡率は低いようですが、変異株によっては小児においても重症化する可能性はありますし、小児や若年層が感染経路の主体になり、感染の終息が遅れることにより変異株の出現がさらに進んでいく可能性もあります。高齢者における重症化や死亡率の改善については多くの方のワクチン接種がすすむことや画期的な治療薬がないかぎりまだまだ難しいと思います。現状においては、ワクチンや治療薬についての有効性とリスクのみならず、自分、近親者、他者のリスクをよくよく考えていく必要があります。私たちはどこかでつながっていて、自分と近親者だけでなく他者とも何かしらの縁でつながっています。自分が社会から得ているものは、他者それぞれ頑張った結果として恩恵を受けていることも少なくありません。小児は身体的・社会的には弱い存在かもしれません、けれども将来的には社会に貢献できる力があります。高齢者も身体的・社会的にかつての力は失われているかもしれませんが、過去に社会に貢献してきた方々です。これまで社会のために頑張ってきた方々が、晩年に苦痛の少ない・人生の果実を謳歌できるような医療体制を提供することは社会の責務だと思います。決して他者のリスクでなく、我々のリスクとして考えていくべきだと思います。その上で、現代医療のメリット・デメリットを自らの意思で判断して選択していくべきだと思います。

難しい話が続きましたが、ここで示したワクチンの情報が皆様の判断に役立つことができれば幸いです。

院長

3月の土曜日診察　その他　[2021.03.01更新]

＜3月の土曜日診察　その他＞

3月 3日（水） 午前診療のみ
3月 6日（土）     休診
3月10日（水） 午前診療のみ
3月11日（木）　午前休診（保健所での特別乳児健診）
3月13日（土） 9:00-12:00(11:45窓口受付終了）
3月17日（水） 午前診療のみ
3月20日（土）    祝日休診(春分の日）
3月24日（水） 午前診療のみ
3月27日（土）     9:00-12:00(11:45窓口受付終了）
3月31日（水） 午前診療のみ
4月 3日 （土）     休診

＊事情により、水曜日午後の一般診察は休診とさせていただきます
　ご迷惑をおかけし申し訳ありません。ご理解の程お願いします

日本脳炎ワクチンの供給調整について　[2021.01.25更新]

日本脳炎ワクチンは定期ワクチンの一つで、3歳に2回、4歳に1回、9～12歳に1回の計4回おこなわれます。

製造過程の問題で、その供給の出荷調整がおこなわれることになりました。

現時点では在庫は十分とのことですが、今後の供給の混乱を避けるために出荷調整がおこなわれることになり、見通しとしては2021年12月からの出荷再開になります。

厚生労働省の指導により、3歳の2回を最優先とし、3回目4回目は当分の間延期していただくことになります。

日本脳炎は日本においては患者発生は少なく、ほとんどが関西地方です。また、3回目は1年間程度の猶予があり、4回目は4年間の猶予がありますので、いずれも急いで接種が必要なワクチンではありません。

日本脳炎患者が多く発生する地域に転居の予定の方は（中国南部地域、東南アジア、南アジア（インド、パキスタンなど））ご相談ください。

一般診療の対象疾患について　[2020.04.28更新]

これまで、一般診療において、感染症および非感染症などに応じて診察室を分けてご案内しておりましたが

下記の目安で設定させていただきます

下記に当たらない場合でも診察いたしますが、隔離室を利用してご案内します

午前 9:00～10:20 発熱・咳嗽・下痢などの感染症
午前10:30～11:45 アレルギー・皮膚・便秘などの非感染症
午後16:00～17:20 アレルギー・皮膚・便秘などの非感染症
午後17:30～18:00 発熱・咳嗽・下痢などの感染症